小白理财近日，区医保局在日常巡查过程中发现某医院医保医师王某某在为患者张某开具中药处方时，将张某的处方分解为两张，使用本人及其丈夫李某的医保凭证进行分别结算。医保局发现后，立即对王某某进行调查，发现此类行为已经发生数十次。根据相关处理办法，医保局给予该医院违约计6分，相关科室暂停医保联网结算三个月，追回涉及医保基金支出并处两倍违约金共计2．8万余元。
经查，医师王某某在不到4个月的时间里，先后让8位参保人员共34次采用该方法进行医疗费用的结算，涉及医保基金支出9600余元，他的行为涉嫌违反了《浙江省医保医师协议》相关规定。调查中，王某某认为：医保可以“家庭共济”，“家庭共济”就是家庭成员之间医保互相使用，让病人拿家属的医保卡为一个人结算医疗费用就是“共济”。
当医保工作人员将“家庭共济”的真正含义告诉王某某，医保历年账户共济并非指的是医保凭证可以互相使用，而是医保历年账户可以通过账户划拨或者亲情关系绑定给近亲属使用，像他这种行为已经违反了医保相关规定。王某某连连说他对政策理解错了，一定积极配合调查并进行整改。而医院作为管理方，未对医保医师进行医保政策培训，未按医保规定校验参保人员就医凭证，未及时发现违规行为，导致这种违规情况在较长时间内存在，涉嫌违反《杭州市基本医疗保障医疗机构服务协议书》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等相关规定。除了对医院的违规行为作了相应处置，医保中心也对医师王某某进行了约谈，涉事参保人员另行处理。
区医保局相关负责人介绍，个人账户分为本年账户及历年账户，当年未用完本年账户的余额，将自动结转至下一年度的历年账户当中。而本年账户主要用于门诊，当使用完本年账户后，会进行医保起付线铺底，达到起付线后则根据医药机构等级报销比例进行报销。历年账户则主要用于门诊的自理自费自负费用、住院及规定病种的相关费用。在本人历年账户有余额的情况下，可作为授权人将历年账户余额转给近亲属（父母、子女、配偶）或者与近亲属绑定共济关系，届时被授权人可使用历年账户在医药机构进行就医购药。
ID：jrtt