四川达州惠民保险“达州达惠保”上线了,分为两个版本,普惠款59元/人/年、升级款99元/人/年,达州市基本医保参保人均可投保。
不过,希望大家了解清楚保险责任及报销规则后再做决定,而不是因为它便宜就跟风买。
接下来,仍然通过6个关键问题,来看看达州达惠保有必要买吗。
达州惠民保险“达州达惠保”是专属达州市基本医保参保人(在保状态)的普惠医疗保险,本质依旧是商业保险,由10家保险公司联合承保。
达州惠民保险“达州达惠保”统一价格,无论男女老少,普惠款59元/人/年、升级款99元/人/年。
唯一要求:必须是达州市基本医保参保人且为在保状态,包含达州城镇职工医保、城乡居民医保(含新农合)。
保险责任具体如下:
能报销哪些费用、能报销多少,都在图里明确写明了,大家一定一定要仔细看图。
可以肯定的是,直接买99元的升级款就好。
但有4个注意事项需特别提醒:
1.没有等待期,但2022年7月1日0时才会生效,在此之前的医疗费用均不予报销。
2.合同生效前已经确诊的5大类特定既往症,住院医疗费用仍可报销,但特药费用不予报销。
3.看清楚可报销范围,并不是什么医疗费用都能报销。
4.每项责任都有对应的免赔额,报销时需根据医保结算单分项计算可赔付金额。
为了更好理解达州惠民保险“达州达惠保”怎么报销,我们举个简单例子说明。
特别提醒:这一部分烦请仔细阅读,要不你根本搞不清莞家福能报销多少钱!
Y先生首次投保达州达惠保升级款,保单生效后,Y先生因肺癌(非特定既往症)在达州市某三甲医院住院治疗,累计花费40万,医保及大病保险报销18万,剩余22万能报销多少呢?
第一步:剩余22万是如何构成的?
假设明细如下:
第二步:剩余22万能报销多少?
根据报销规则:
医保目录内住院个人自付费用可报销金额=(5万-免赔额1.5万)×报销比例75%=2.625万
医保目录外住院个人自费费用可报销金额=(7万-免赔额1.5万)×报销比例70%=3.85万
院外药店购买肺癌特定药品费用可报销金额=(10万-免赔额0)×70%=7万
综上,累计可报销金额=2.625万+3.85万+7万=13.475万
当然,这确实也反映出达州达惠保这类惠民保险的不足:报销范围窄、免赔额高、报销比例低。
PS:详细保障方案见投保界面相关内容,报销金额以实际为准,上述案例仅作演示使用,不作为理赔依据。
投保前,无论患有任何疾病,均可参保达州惠民保险“达州达惠保”。
但是,合同生效前(2022年7月1日0时前)如已确诊5大类特定既往症,报销规则如下:
5大类特定既往症:
①肿瘤类:恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)
②肝肾疾病类:肾功能不全、肝硬化、肝功能不全
③心脑血管及糖脂代谢疾病类:缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能III级及以上)、脑血管疾病(脑梗死、脑出血)、高血压病(III级)、糖尿病且伴有并发症
④肺部疾病类:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭
⑤其他:瘫痪
可以!
但如果前往达州市外的医院就医,需先按达州当地医保规定办理异地就医备案或转诊手续。
1.住院费用如未先经过达州市基本医保报销的,达州达惠保不予报销。
2.已按达州医保规定办理异地就医备案或转诊手续的,在达州市外医保定点医疗机构发生的医保目录内住院个人自付费用,可按正常比例报销。
3.已按达州医保规定办理异地就医备案或转诊手续的,在达州市外医保定点医疗机构发生的医保目录外住院个人自费费用,报销比例降低20%。
4.在非医保定点医疗机构住院就医的,产生的医疗费用不予报销。