众所周知,医疗保险是一项全包的福利,看病时可以为我们省下一大笔钱。
但是医疗费用要想报销必须满足一定的条件。今天,我们就来详细说说。
医保报销的条件是什么?
1.定点医疗机构
基本医疗保险定点医疗机构包括定点医疗机构和定点药店,是指经统筹地区医疗保障部门审核,取得医疗保险定点资格,经医疗保险经办机构确认并与其签订相关协议,为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的机构。
根据国家基本医疗保险管理规定,医疗保险实行定点医疗制度,参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用,由医疗保险按规定予以报销。
2.三个目录
为保障参保人员的基本医疗需求,规范基本医疗保险用药、治疗等环节的管理,基本医疗保险规定了医疗服务设施的药品目录、诊疗项目和报销范围(俗称“三个目录”)。
参保人员在定点医院发生的相关医疗费用,医疗保险基金按照三个目录予以支付。
3.免赔额封顶线
起付标准又称“起付线”,是指参保人在享受医疗费用报销前,需要预先支付的费用金额。
最高支付限额又称“封顶线”,是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超过最高支付限额的医疗费用,基本医疗保险基金不再支付。
4、报销比例
起付标准以上至最高支付限额以下,医疗保险基金对参保人员医疗费用的报销比例。通常,各地三级、二级、一级医疗机构报销比例依次上升。
医保报销额度应该怎么算?
情况
假设:城镇在职职工小果到门诊就医,医保目录范围内的诊疗费用为2000元,甲类药品3000元,乙类药品5000元。乙类药品自付比例为10%,起付线为1800元。社区医院就医报销比例为90%。
报销方式
甲类药品总费用3000元,加上乙类药品扣除自付费用4500元后的剩余费用(乙类药品自付费用部分为5000 * 10%=500元),加上符合医保规定的医疗费用2000元,共计9500元。
扣除1800元的起付线,纳入报销范围的费用为7700元。这一次,小果的医药费,医保可以报销7700*90%=6930元。
相关问答:职工医保二次报销怎么报销
法律分析:一般职工医疗保险可以二次报销。 “二次报销”就是城镇居民医保或新农合的居民,如果去年看病有高额费用,除了正常报销之外,还能再报一次大病保险,而且不设封顶线。
法律依据:《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
小白理财